Réformer le système de santé du Maroc : défis et solutions

Lors d'une session parlementaire lundi, le chef du gouvernement a salué la transition réussie des citoyens du régime d'assistance médicale (RAMED) à l'assurance maladie obligatoire (AMO). Le nombre de personnes assurées inscrites à la CNSS a bondi de 7,8 millions en 2021 à plus de 23 millions en 2022, soulignant l'efficacité de cette réforme.

Malgré les progrès, le ministre de la Santé a reconnu des problèmes persistants, notamment en ce qui concerne le transfert de données de l'Agence nationale de l'assurance maladie (ANAM) vers le Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS). Cela soulève des inquiétudes concernant la gouvernance et la durabilité de ces fonds suite à la refonte significative de la couverture médicale.

Un budget annuel de 1 milliard de dirhams a été alloué à la réhabilitation et à la rénovation des infrastructures et des équipements médicaux au Maroc. Cependant, des questions subsistent sur la qualité des ressources humaines dans le secteur de la santé.

Le ministre de la Santé, Khalid Ait Taleb, a indiqué des efforts pour recruter 14 000 médecins marocains exerçant actuellement à l'étranger afin de revenir au Maroc. Le défi réside dans la persuasion de ces professionnels à choisir le Maroc plutôt que des pays offrant des salaires plus élevés et de meilleures conditions de travail.

Dr. Taïb Hamdi, un expert en santé, a rapporté que près de 3 millions de travailleurs indépendants se sont inscrits à la CNSS en 2022, marquant une transition législative et administrative réussie de RAMED à AMO. Cependant, il a souligné qu'un travail important reste à faire pour fidéliser ces nouveaux clients et garantir la stabilité financière du système de sécurité sociale.

Pour maintenir la durabilité financière du système de santé, il est crucial de s'assurer que les patients reçoivent des services de qualité et uniquement ce à quoi ils ont droit, à des prix raisonnables. Cela implique de définir un paquet de prestations clair et d'établir des prix de référence nationaux, car il existe actuellement une ambiguïté dans ces domaines.

Auparavant, les ramidistes étaient exclusivement traités dans des hôpitaux publics, mais maintenant ils peuvent également recevoir des soins dans des hôpitaux privés avec des options de remboursement. Ce changement fait partie d'un projet social initié par le gouvernement, visant à traiter les problèmes de racisme et à améliorer l'accès aux soins de santé. Cependant, il reste un défi important à définir les forfaits de soins spécifiques disponibles pour environ 24 millions de personnes, en particulier en ce qui concerne les pourcentages de couverture pour divers traitements.

La discussion souligne la nécessité d'un paquet de soins bien défini pour les patients, en particulier compte tenu du nombre croissant de personnes âgées et de celles atteintes de maladies chroniques et coûteuses. Il est noté que les patients subissent souvent de multiples tests, ce qui entraîne des inefficacités. Un système de dossier patient informatisé est proposé pour rationaliser l'historique des patients et garantir que les informations médicales soient partagées entre les prestataires de soins de santé, ce qui améliorerait les soins aux patients et fournirait des données précieuses pour la planification des politiques de santé.

Le concept de la santé gratuite est examiné, car il est souligné que, bien que l'État couvre les coûts, les patients paient indirectement par le biais des impôts. Le financement du système de santé implique des contributions des familles, des assurances et du budget général, une part significative des dépenses de santé au Maroc—environ 60 à 70 milliards de dirhams—étant supportée par les ménages. Actuellement, 50 % des dépenses de santé sont payées directement par les familles, avec seulement 25 % couvertes par l'assurance maladie, ce qui indique que la notion de santé "gratuite" est trompeuse.

Même les personnes assurées, comme celles couvertes par la CNSS ou la CNOPS, font face à des dépenses de poche allant de 30 % à 50 % de leurs coûts de santé. Cette réalité souligne le fardeau financier pesant sur les citoyens marocains, qui contribuent de manière significative à leurs dépenses de santé, avec 60 % des dépenses de santé totales provenant de fonds personnels et 19-20 % supplémentaires provenant des impôts.

La discussion met en évidence le fardeau financier significatif des coûts de santé, les patients étant censés payer entre 30 % et 50 % de leurs dépenses médicales. Ce pourcentage varie en fonction du type d'assurance, comme la CNS ou la CNOPS, et de la nature des soins médicaux, y compris les services hospitaliers ou les traitements des maladies chroniques. De plus, il y a d'autres dépenses comme les frais de transport et d'accompagnement qui augmentent encore la pression financière sur les patients.

Pour garantir la durabilité des fonds d'assurance maladie, l'intervenant souligne la nécessité d'unifier les différents régimes d'assurance maladie, qui sont actuellement fragmentés. Cette fragmentation entraîne des inefficacités et des pertes financières. L'intervenant suggère qu'un système unifié favoriserait la solidarité, permettant une répartition équitable des ressources entre ceux qui gagnent plus et ceux qui gagnent moins. De plus, il y a un besoin urgent d'augmenter les contributions à l'assurance maladie, en particulier pour certaines catégories comme la CNOPS, afin de maintenir la viabilité financière.

Le conférencier présente plusieurs stratégies pour gérer les coûts de la santé sans compromettre la qualité des soins. Celles-ci incluent l'optimisation et la rationalisation des dépenses, la mise en œuvre de mécanismes de contrôle des coûts médicaux, et la promotion de l'utilisation de médicaments génériques. L'objectif est de maintenir un haut niveau de soins tout en réduisant les charges financières tant pour les patients que pour le système de santé. Le conférencier souligne également l'importance de rendre le secteur public de la santé plus attrayant afin de réduire la dépendance aux services privés.

Un aspect critique de la discussion tourne autour de la définition d'un « paquet de soins de solidarité » qui décrit quels services devraient être couverts par l'assurance maladie publique et privée. L'intervenant appelle à un consensus sur l'étendue de ce paquet, ce qui impliquera des discussions sur qui supportera les coûts : public, privé ou une combinaison des deux. Ce débat devrait se dérouler dans les semaines et les mois à venir, avec des implications financières pour le système de santé.

Le conférencier suggère que la numérisation pourrait jouer un rôle vital dans l'amélioration de l'organisation et de l'efficacité des soins de santé. Cependant, avant de mettre en œuvre des solutions numériques, il est nécessaire d'évaluer en profondeur l'état actuel des services de santé et de réfléchir à la manière de mieux intégrer les secteurs public et privé. La discussion aborde également l'importance d'établir un système de tarification de référence national pour standardiser les coûts dans l'ensemble du système de santé.

Le conférencier souligne que l'impact financier des soins de santé va au-delà de ce que les patients paient directement. Même si les patients n'engagent pas de dépenses de leur poche, les coûts associés au personnel de santé, aux fournitures médicales et à d'autres dépenses opérationnelles sont considérables. Cela met en évidence la nécessité d'une approche globale du financement des soins de santé qui prenne en compte tous les aspects des soins aux patients et les coûts associés.

Le conférencier souligne la collaboration de longue date entre les secteurs de la santé publique et privée au Maroc, affirmant que les patients peuvent recevoir des soins dans les deux secteurs de manière fluide. Il soutient que les secteurs sont complémentaires plutôt qu'adverses, soulignant qu'un patient peut consulter un médecin généraliste, voir un spécialiste dans une clinique privée et subir une intervention chirurgicale dans un hôpital privé, tout en recevant des soins de suivi dans le secteur public. Le conférencier insiste sur le fait qu'une volonté politique est nécessaire pour renforcer cette collaboration et mettre fin à la confrontation entre les deux secteurs.

Le conférencier fournit des statistiques sur la répartition des médecins au Maroc, notant que sur environ 30 000 médecins, moins de 20 % travaillent dans le secteur public, tandis que plus de 50 % sont employés dans des établissements privés. Il mentionne qu'environ la moitié des médecins du secteur privé sont des médecins généralistes, le reste étant des spécialistes. Cette répartition soulève des inquiétudes quant à la collaboration entre les prestataires de soins de santé publics et privés.

La discussion se déplace vers les soins spécialisés, en particulier en oncologie, où l'intervenant cite l'Institut National à Rabat comme une institution de premier plan pour les chirurgies complexes du cancer, telles que les métastases hépatiques. Ils expliquent qu'il existe une hiérarchie dans la prestation des soins de santé, où certaines procédures peuvent être effectuées dans des hôpitaux plus petits, tandis que les cas plus complexes sont référés à des établissements plus grands. Ce système de référence est crucial pour garantir que les patients reçoivent des soins appropriés en fonction de leurs besoins.

Le conférencier appelle à l'établissement de normes claires pour les cliniques au Maroc, les comparant à des hôtels avec des classifications étoilées variées. Il soutient que toutes les cliniques ne sont pas équipées pour traiter des conditions médicales complexes, telles que le cancer du sein ou des chirurgies avancées, en raison d'un manque de compétences nécessaires. Le besoin d'une structure de gouvernance qui catégorise les cliniques en fonction de leurs capacités est souligné, suggérant que cela améliorera les soins aux patients et garantira que les patients soient orientés vers des établissements capables de répondre adéquatement à leurs besoins médicaux.

Le conférencier discute des réformes en cours dans le système de santé marocain, en particulier de la création d'une nouvelle autorité de santé visant à améliorer la gouvernance des services de santé. Il exprime son optimisme quant à la possibilité que ces réformes facilitent une meilleure intégration des secteurs de santé public et privé, permettant un flux de patients plus efficace basé sur les besoins individuels. L'importance d'avoir un système de dossier patient électronique est soulignée, ce qui permettrait de suivre le parcours des patients et de s'assurer qu'ils reçoivent des soins dans des établissements appropriés.

La discussion souligne la nécessité d'une Politique de Santé 2.0, qui inclut la numérisation des services de santé. L'intervenant met en avant l'importance de la collaboration entre les secteurs public et privé dans le domaine de la santé, se demandant si l'exemple actuel du Dr Hamdi est une exception ou un potentiel standard pour toutes les régions du Maroc.

Le conférencier note des défis significatifs dans la coopération entre les secteurs de la santé publique et privée au Maroc. Actuellement, les citoyens marocains sans assurance maladie sont contraints de chercher un traitement dans le secteur public, qui est rempli de problèmes. En revanche, ceux qui en ont les moyens ont tendance à opter pour des soins privés, où plus de 90 % des dépenses d'assurance maladie obligatoires sont dirigées. Cela indique une tendance où les Marocains assurés utilisent principalement des services de santé privés, soulevant des préoccupations concernant la transparence, les pratiques de facturation et la qualité des soins.

Le terme 'gouvernance' est discuté comme un concept critique mais souvent mal compris dans le secteur de la santé. L'intervenant exprime sa confusion sur les rôles des organes de surveillance, tels que la Haute Autorité de la santé, et leur relation avec la surveillance gouvernementale. L'intervenant souligne que les problèmes de gouvernance se manifestent dans le secteur public, où les spécialistes sont surchargés, effectuant des interventions chirurgicales tous les quelques jours tout en gérant plusieurs consultations, ce qui soulève des questions sur leur disponibilité et l'utilisation efficace des ressources médicales.

Une statistique frappante est présentée : 80 % des équipements médicaux dans le secteur public sont signalés comme sous-utilisés, soit en raison d'un manque de personnel formé, soit en raison d'une incompatibilité avec les structures existantes. Cette sous-utilisation est indicative de problèmes de gouvernance plus profonds au sein du système de santé public, où l'équipement reste inutilisé et se détériore. L'orateur appelle à un examen complet du secteur de la santé publique, soulignant la nécessité d'une nouvelle loi sur la santé visant à améliorer les pratiques de recrutement et à renforcer la mobilité du personnel médical.

Le conférencier souligne l'urgence de réconcilier les citoyens marocains avec leur système de santé, en particulier dans le secteur privé. Il plaide pour la régulation des soins de santé privés et la mise à jour du tarif de référence national établi en 2006, qui est jugé obsolète. Le conférencier soutient que sans une structure tarifaire révisée et acceptée, il est impossible d'évaluer équitablement les cliniques privées. Il insiste sur l'importance d'une bonne gouvernance en santé publique, soulignant que la pandémie de COVID-19 a mis en évidence le rôle crucial du système de santé public, même dans des pays très libéraux comme les États-Unis. Un service de santé public bien fonctionnant est considéré comme bénéfique pour le secteur privé, car il peut élever l'ensemble du système de santé.

La discussion révèle une tendance préoccupante dans la main-d'œuvre de la santé au Maroc, avec 14 000 médecins marocains travaillant dans le secteur privé, 14 000 autres dans le secteur public de la santé, et 14 000 supplémentaires exerçant à l'étranger. Alarmant, 30 % des médecins nouvellement formés quittent le Maroc chaque année pour des opportunités à l'étranger. L'intervenant appelle à un examen détaillé de la manière d'opérationnaliser la gouvernance dans le secteur de la santé, remettant en question si l'administration centrale peut déléguer des responsabilités aux groupes de santé régionaux pour garantir une distribution équitable des ressources et des infrastructures.

Le conférencier plaide en faveur d'une approche collaborative entre les secteurs de la santé publique et privée, suggérant que les hôpitaux publics ne devraient pas seulement s'occuper des cas mineurs, mais aussi être équipés pour gérer des problèmes de santé graves. Il propose qu'en modernisant les hôpitaux publics avec un excellent personnel et un bon équipement, ces institutions peuvent traiter des cas complexes, permettant ainsi aux établissements privés de se concentrer sur des domaines spécifiques. L'objectif ultime est de créer un environnement de soins de santé où les patients se sentent fiers des services offerts, que ce soit dans des établissements publics ou privés, semblable à l'industrie de l'hospitalité.

La discussion met en lumière le rôle de la CNSS dans la gestion des données des autorités sanitaires, en soulignant la nécessité de transparence dans les orientations des patients vers les cliniques. Il est noté qu'au Maroc, les hôpitaux ne sont pas évalués sur une échelle de bien ou de mal, mais en fonction de leurs capacités, ce qui favorise la concurrence dans une économie libérale. Le Dr Hamdi suggère qu'un système de santé public de haute qualité peut inciter les cliniques privées à améliorer leurs services.

La conversation se déplace vers l'organisation des services de santé à travers les 12 régions du Maroc, mentionnant spécifiquement que la Région 3 compte de 15 à 30 cliniques spécialisées dans les maladies mineures, tandis que d'autres établissements sont équipés pour des conditions plus graves comme l'oncologie. Le manque de données complètes est identifié comme un obstacle à une politique de santé efficace, avec un exemple spécifique de Dakhla montrant une forte prévalence de l'obésité et de l'hypertension, indiquant un besoin de nutritionnistes et de cardiologues plutôt que de spécialistes comme les pédiatres ou les gynécologues.

Le besoin de collecte de données en temps réel est souligné, en particulier avec la mise en œuvre de l'assurance maladie obligatoire et des efforts de numérisation. Cela permettrait un meilleur ciblage des services de santé en fonction des besoins spécifiques des patients, qui varient considérablement d'une région à l'autre.

Un investissement significatif d'un milliard de dirhams par an est proposé pour la rénovation et la modernisation des infrastructures de santé et des équipements médicaux. Le Dr Hamdi commente la nécessité d'inclure des études dans ce processus de rénovation afin d'améliorer la gouvernance et la gestion avant d'acquérir de nouveaux équipements ou de construire de nouvelles installations.

La discussion se poursuit avec la nécessité d'établir des groupements de santé territoriaux au niveau régional. Malgré le milliard de dirhams proposé, il est souligné que le système de santé marocain est sous-doté, avec seulement un lit d'hôpital pour 1 000 habitants, par rapport à des ratios plus élevés dans des pays voisins comme l'Espagne et la France. Les intervenants soulignent l'importance d'optimiser les ressources existantes tout en augmentant simultanément la capacité de soins de santé et les ressources humaines.

La discussion souligne l'importance des partenariats public-privé dans le secteur de la santé, mettant en avant que l'État cherche des financements auprès des secteurs privés pour atteindre les objectifs de la politique de santé. Le Dr Hamdi souligne que les services médicaux privés devraient être intégrés dans le système de santé national, suggérant que les médecins généralistes et les spécialistes dans les quartiers locaux devraient être considérés comme faisant partie du réseau de santé établi par le ministère de la Santé.

Le Dr Hamdi illustre la nécessité d'un accès aux soins de santé en mentionnant que les vaccinations et les services de santé maternelle devraient être disponibles dans les secteurs public et privé. Il soutient que les cliniques privées peuvent aider à atteindre les objectifs de santé publique, surtout compte tenu des longs temps d'attente dans les centres de santé publics, où les consultations ne durent souvent que 3 à 9 minutes. Il plaide pour une approche collaborative où les praticiens privés contribuent aux initiatives de santé publique.

L'orateur souligne que le secteur privé doit être reconnu comme une partie intégrante du système de santé national. Il appelle à un changement de perspective où les prestataires de soins de santé privés sont considérés comme des partenaires dans l'atteinte des objectifs de santé publique, plutôt que d'opérer de manière indépendante sans contribuer à la collecte de données épidémiologiques ou aux stratégies de santé publique.

Le Dr Hamdi discute du potentiel d'investissement étranger sur le marché de la santé au Maroc, le décrivant comme une opportunité significative. Il souligne la nécessité d'un cadre juridique transparent pour attirer les investisseurs et met en avant la pénurie actuelle de personnel médical, qui constitue un obstacle critique à l'amélioration des services de santé. Il note que même dans les pays européens avancés, il y a un manque de personnel médical, ce qui conduit à un recrutement en provenance de pays comme le Maroc.

La conversation se termine par un avertissement contre le simple fait d'allouer des fonds sans une compréhension claire des besoins en matière de santé. Le Dr Hamdi met en garde que sans un diagnostic approprié des problèmes auxquels le système de santé est confronté, tout investissement financier sera inefficace. Il souligne l'importance d'identifier les véritables problèmes avant de tenter de les aborder avec des budgets, comparant cela à prescrire des médicaments sans un diagnostic approprié.

Le conférencier discute du modèle de santé français, en particulier des GIE (Groupements d'Intérêt Économiques), où les hôpitaux allouent des ressources telles qu'une machine IRM de 5 Tesla. Ils fonctionnent selon un calendrier où les services publics sont disponibles certains jours, tandis que les services privés sont offerts d'autres jours, indiquant un système dual qui existe dans la prestation des soins de santé.

Le conférencier souligne l'état actuel de l'éducation médicale au Maroc, en mettant l'accent sur la formation rigoureuse et obsolète que les étudiants en médecine subissent. Il note que les conditions des professionnels de la santé, y compris les salaires et les environnements de travail, sont inadéquates par rapport aux exigences de leurs rôles. Le conférencier fait référence à des incidents tragiques, tels que le suicide d'un interne en médecine à Casablanca, comme une conséquence de l'épuisement professionnel et des pressions internes au sein du système de santé.

Le conférencier appelle à une réforme significative de l'éducation médicale, critiquant le manque d'adaptation aux besoins modernes et la dépendance à des méthodes d'enseignement obsolètes des années 1990 et 2000. Il plaide pour un passage des cours traditionnels à un environnement d'apprentissage plus interactif, utilisant des ressources cloud pour le partage d'informations. Le conférencier suggère un programme commun pour les quatre premières années de formation médicale, suivi de deux années de formation spécialisée, afin de mieux préparer les futurs médecins.

Le locuteur aborde l'initiative du gouvernement visant à encourager les médecins marocains à l'étranger à revenir dans le pays. Cependant, il exprime des doutes quant à cette approche, notant que les raisons de leur départ restent inchangées. Il mentionne qu'il y a environ 1 500 à 2 000 professeurs qui ont soit pris leur retraite, soit quitté le secteur public pour exercer en privé, mais qui continuent à enseigner. Le locuteur souligne la nécessité d'impliquer les professionnels locaux dans le système éducatif avant de chercher à l'étranger des solutions de réintégration.

La discussion met en lumière le problème significatif des professionnels de la santé quittant le Maroc après leur formation, avec une statistique stupéfiante indiquant qu'un médecin sur trois formé au Maroc émigre après ses études. Ce chiffre a été récemment confirmé par le Dr Hamdi et a été présenté par l'ancien ministre de l'Enseignement supérieur quelques semaines auparavant. Les implications financières sont sévères, car la formation de ces médecins est financée par l'argent des contribuables, soulevant des questions sur la nécessité d'une obligation de service civil pour ceux qui bénéficient d'une éducation gratuite dans les écoles de médecine publiques.

La conversation souligne le besoin urgent de professionnels de la santé au Maroc, en particulier à la lumière des transitions démographiques et épidémiologiques. Actuellement, le Maroc compte moins de 30 000 médecins, tandis que l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande 30 000 médecins supplémentaires pour répondre aux normes de santé. Cette pénurie n'est pas unique au Maroc ; c'est un problème mondial, avec des exemples en Turquie montrant une augmentation spectaculaire du nombre de médecins émigrant de 50-60 par an en 2012 à plus de 200-300 en 2020.

Le conférencier discute du contexte plus large de la mondialisation affectant la main-d'œuvre médicale, notant que la migration des professionnels de la santé est un défi universel. Le paysage post-COVID-19 a intensifié la demande de personnel médical dans l'hémisphère nord, où moins d'étudiants poursuivent des carrières médicales en raison de la longue durée des études et d'une rémunération comparativement inférieure à d'autres domaines comme l'ingénierie. Cette tendance nécessite que le Maroc élabore des solutions innovantes pour retenir ses diplômés en médecine.

Une étude menée début 2022 a révélé des intentions alarmantes parmi les étudiants en médecine en dernière année au Maroc, 71 % exprimant le désir d'émigrer. Les principales raisons citées étaient largement liées à la rémunération, aux conditions de travail, à la qualité de la formation et à la perception sociale des médecins. Un chiffre frappant de 99 % des répondants a indiqué que ces facteurs influençaient leur décision d'envisager de quitter le pays pour de meilleures opportunités.

La discussion souligne la nécessité de tirer parti des compétences des médecins marocains à l'étranger, en particulier les 14 000 médecins marocains qui ont établi leur carrière et leur famille à l'étranger. Il est reconnu que, bien que certains puissent revenir pour des raisons sociales, un nombre significatif ne reviendra pas de manière permanente en raison de leur vie établie à l'étranger. L'accent devrait être mis sur l'utilisation de leur expertise au profit du Maroc.

Une statistique préoccupante révèle que 36 % des Marocains souhaitent que leurs enfants poursuivent des études de médecine, pourtant les conditions actuelles pour les médecins sont décourageantes. De nombreux médecins du secteur public quittent pour de meilleures opportunités à l'étranger ou dans le secteur privé en raison de salaires bas et de mauvaises conditions de travail. L'orateur souligne que même les revenus de la pratique privée sont insuffisants, ce qui indique un problème systémique dans la profession médicale.

La pandémie de COVID-19 a révélé d'importantes faiblesses dans le système de santé marocain, suscitant une discussion plus large sur l'émigration non seulement des médecins, mais aussi des ingénieurs, des architectes et des chercheurs. L'orateur souligne l'importance pour ces professionnels d'effectuer leur service civil au Maroc afin de garantir que le pays tire profit de ses investissements dans l'éducation et la formation.

Le conférencier aborde les conditions sociales qui poussent les professionnels à quitter le Maroc, en soulignant que la relocalisation signifie souvent s'éloigner des conforts urbains et des commodités sociales. Le besoin d'un environnement de soutien pour les familles, y compris l'accès aux loisirs et aux sports, est mis en avant comme un facteur crucial pour retenir les talents dans le pays.

La discussion se conclut par un appel aux élus locaux à renforcer le développement régional, rendant des zones comme Berkane et Rachidia plus attractives pour les professionnels de retour. L'intervenant note que de nombreux expatriés, approchant de l'âge de la retraite, seraient prêts à revenir si les conditions locales s'améliorent, soulignant l'importance de la gouvernance régionale dans la rétention des talents.